LES NEUROLEPTIQUES

Introduction

C'est en 1952 que Charpentier synthétise la Chlorpromazine.

D'abord utilisé par LABORIT puis par PARAIRE, ce sera Delay et Deniker qui mettront en évidence l'intérêt thérapeutique de cette molécule en psychiatrie.

La Chlorpromazine (Largactil) sera donc le premier représentant d'une nouvelle famille de médicaments : Les Neuroleptiques.

Depuis, de nombreuses molécules ont vu le jour. Certaines avec des effets secondaires plus ou moins marqués, d'autres avec des indications plus affinées et une tolérance accrue.

La naissance des Neuroleptiques retards (NAP) permettra une seconde avancée dans le traitement de la maladie mentale puisqu'elle favorisera l'observance de son traitement par le patient.

Enfin depuis peu est arrivée sur le marché une nouvelle génération de Neuroleptiques : Les ANTIPSYCHOTIQUES.

Principales propriétés des neuroleptiques :

Les principales propriétés des neuroleptiques ont conduit les médecins à les utiliser dans de nombreuses indications pas toujours en rapport avec la psychiatrie.

•  Antiémétiques

•  Hypothermisantes (déconnexion des centres thermiques)

•  Hyperthermisantes

•  Antalgiques

•  Anxiolytiques et sédatives

•  Absence de dépendance

•  Hypnotiques

•  Desinhibitrices

•  Antidélirantes (Antiproductives)

•  Antihallucinatoires (Antiproductives)

Ce sont toutes ces propriétés qui font que les neuroleptiques sont utilisés dans de nombreuses spécialités telles que :

•  La Pédiatrie (insomnie et terreur du nourrisson : Théralène®, Nopron®),

•  La gastro-entérologie ( Primpéran®),

•  La médecine anti-douleur,

•  L'anesthésie et la préparation à la chirurgie cardiaque par exemple (abaissement de la température centrale, prévention et correction des effets hallucinatoires des anesthésiques généraux),

•  La dermatologie (Théralène®),

•  La médecine : Hyper pyrexie de l'enfant (Largactil®)

•  La gérontologie ( troubles du comportement du sujet âgé)

Mode d'action :

Les neuroleptiques sont essentiellement dopaminergiques et plus particulièrement ils agissent en bloquant les récepteurs D2 surtout, et D1 pour certains.

Certains également antagonisent les récepteurs sérotononergiques 5-HT2.

Ils se lient également aux récepteurs a 1 adrénergiques et à un moindre degré aux récepteurs a 2. ainsi qu'aux récepteurs Histaminergiques H1 .

Ils présentent plus ou moins d'affinité pour les récepteurs cholinergiques.

En général ils diminuent l'activité Glutamate qui est l'inverse de l'activité GABA-B. ( ce qui majore l'activité GABA)

Ils augmentent aussi l'activité GABA,

Bloquent l'entrée du sodium (NA+)

Maintiennent-le CA+ dans la cellule

Le métabolisme  : Le métabolisme est hépatique

Elimination : par voie rénale essentiellement.

Classement et présentation :

En solutés buvables (gouttes), en comprimés sécables le plus souvent, en solutions injectables.

Mis à part les antipsychotiques dont le classement es un peu différent les neuroleptiques peuvent être disposés sur une droite allant du plus sédatif au plus deshinibiteur et au plus incisif.

Neuroleptiques classiques

Antipsychotiques

Indications :

Elles sont fonction du mode d'action, de la spécificité et de la famille de neuroleptiques, de la posologie etc.

Ainsi par exemple le Primpéran® est un antiémétique, le Tercian® à faible dose est anxiolytique, alors qu'il est sédatif à dose moyenne et importante, de même le Solian® est antiproductif à dose moyenne et forte alors qu'il est deshinibiteur à faible dose.

Traitement des psychoses et délires aigus, et chroniques, des états maniaques, moments féconds des psychoses schizophréniques, bouffées délirantes, confusion mentale, anxiété, angoisse, troubles du comportement,

Etats hallucinatoires aigus et chroniques.

Contre indications :

Absolues :

Allergie ou hypersensibilité au produit, Risque de glaucome par fermeture de l'angle, de rétention urinaire liés à des troubles urétro-prostatiques, insuffisance rénale ou hépatique grave.

Le Syndrome malin

Le Syndrome Malin :

Il s'agit d'un état grave pouvant aboutir au décès du patient.

Bien que rare il doit retenir toute l'attention.

Le tableau :

•  Hyperthermie à 40°

•  La TA est basse puis état de choc

•  Pâleur et sueurs

•  Le faciès est stuporeux

Un tel tableau doit faire arrêter immédiatement tout traitement neuroleptique et réhydrater le patient en surveillant rigoureusement l'équilibre hydoélectrolytique faute de quoi la mort surviendrait.

Précaution : Toute hausse de la température chez un patient sous neuroleptiques doit conduire à l'appel systématique du médecin. En effet ce peut être le début de l'installation d'un syndrome malin.

Relatives :.

Allaitement, ( passage dans le lait maternel)

Grossesse : le risque tératogène est mal connu et mal évalué, néanmoins la prescription de neuroleptiques est évitée chaque fois que se peut.

Effets indésirables et précautions d'emploi :

• Hypotension orthostatique, bradycardie, tachycardie,
• Risque de torsades pointe en cas d'allongement de QT( * ) surtout et d'hypokaliémie, pour certains auteurs ces troubles du rythme peuvent être majorés en cas d'hypomagnésémie associée.
• Sécheresse de la bouche, dyspepsie, douleurs abdominales, constipation pouvant aller jusqu'à la sub occlusion, hypersialorrée, somnolence, fatigue, sensation d'étourdissement, difficultés de concentration,
• Agranulocytose
• Troubles de la vision,
• Prise de poids parfois très importante.
• Gynécomastie, galactorrhée avec augmentation de la prolactinémie, aménorrhée, frigidité, impuissance, trouble de l'érection et de l'éjaculation,
• Rhinite pour certains,
• Photosensibilisation, rash cutané,
• Abaissement du seuil épileptogène, nécessitant une surveillance clinique et électrique si besoin.
• Syndrome confusionnel.
• Syndromes extrapyramidaux avec tremblements, rigidité roue dentée, bradykinésie, akathisie, dystonie aiguë, crise occulo céphalogyres, dystonies bucco-liguales.
• Dyskinésies précoces ou tardives,

Chez les parkinsoniens les neuroleptiques seront évités chaque fois que possible et le traitement ne sera instauré que s'il est indispensable.

Chez les sujets âgés les doses seront le plus souvent diminuées de moitié en raison de leur grande sensibilité aux psychotropes.

La conduite de véhicules et l'utilisation de machines n'est pas recommandée compte tenu de l'effet sédatif des diverses molécules. Chaque cas doit être apprécié par le médecin traitant.

Quelques effets paradoxaux ont été décrit, à type d'insomnie, agitation, anxiété céphalées.

L'intoxication par l'eau (hyponatrémie de dilution) est exceptionnelle, elle est liée à une polydipsie, ou à un syndrome de sécrétion inapproprié de l'hormone antidiurétique. ( surtout avec les neuroleptiques classiques).

( * ) L'allongement de QT fait l'objet d'une surveillance toute particulière avant et après l'instauration d'un traitement, des cas de morts subites tendent à poser un problème majeur quant à la prescription d'un neuroleptique dans ce cas.

Interactions médicamenteuses :

Les neuroleptiques sont contre indiqués avec de nombreux médicaments ou nécessitent des précautions voir une adaptation de la posologie, quand il ne s'agit pas d'une surveillance biologique.

Associations contre-indiquées :

• Avec les antiparkinsoniens dopaminergiques par exemple :(lévodopa, qui sont des antagonistes réciproque des antiparkinsoniens et des neuroleptiques.
  En cas de syndrome extrapyramidal induit par les neuroleptiques, ne pas traiter par un antiparkinsonien dopaminergique (blocage des récepteurs dopaminergiques par les neuroleptiques), mais utiliser un anticholinergique. Par exemple lepticur®, Akineton R®

• Chez les parkinsoniens traités par un antiparkinsonien dopaminergique, en cas de nécessité de traitement par neuroleptiques, il n'est pas logique de poursuivre l'antiparkinsonien dopaminergique car celui-ci aggrave les troubles psychotiques et ne peut agir sur des récepteurs bloqués par les neuroleptiques.

Associations déconseillées :

• Alcool : majore l'effet sédatif des neuroleptiques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
• Lithium (à doses élevées) associé à l'haldol® peut provoquer un syndrome confusionnel, avec hypertonie, hyper-réflexivité, avec parfois augmentation de la lithiémie.

Associations nécessitant des précautions d'emploi :

• Avec la Carbamazépine : il y a un risque de diminution des taux plasmatiques de certains neuroleptiques et de leur efficacité par augmentation du métabolisme hépatique par la carbamazépine. La Carbamazépine est un inducteur enzymatique) Une surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant le traitement par la carbamazépine peut être nécessaire.

Associations à prendre en compte :

• Les antihypertenseurs  ont un effet hypotenseur et il y a un risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif).
• Tous les autres dépresseurs du système nerveux central : dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution) ; barbituriques ; benzodiazépines ; anxiolytiques autres que benzodiazépines (carbamates, covatine®, Stresam®) ; hypnotiques ; antidépresseurs sédatifs ; antihistaminiques H1 sédatifs ; antihypertenseurs centraux : majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
• Guanéthidine : inhibition de l'effet antihypertenseur.

Intoxications aiguës :

Les tentatives d'autolyses par neuroleptiques sont moins fréquentes que par ingestion d'autres psychotropes.

Cependant on peut observer :

• Un état d'inconscience plus ou moins profond allant de l'obnubilation au coma profond calme, sans signe d e localisation.
• Une hypothermie ou hyperthermie
• Un collapsus
• Un syndrome extrapyramidal plus ou mois marqué.

Le traitement sera symptomatique :

• Il n'existe pas d'antidote.
• Lavage gastrique ou administration de carbomix per os
• Remplissage vasculaire par des solutés macro moléculaires pour lutter contre la vasoplégie.
• Intubation et ventilation si nécessaire.
• En cas d'hypothermie le réchauffement doit être prudent et progressif.

Rare sont les tentatives de suicides par ingestion de neuroleptiques seuls, d'autres molécules sont le plus souvent associés.

Le rôle infirmier :

Outre son rôle de surveillance dans les effets secondaires du traitement psychotrope ; au-delà de la préparation et de son administration, une des obligations premières de l'infirmière en psychiatrie est le contrôle de la prise effective du traitement prescrit.

Nombreux sont les malades qui refusent leur traitement ; dénie leur pathologie voir ont la conviction le plus souvent délirante que le soignant tente de les empoisonner.

C'est donc à une administration médicalisée, personnalisée, et contrôlée de la thérapeutique chimiothérapique que l'infirmière psychiatrique est confrontée.

Pas question en milieu hospitalier de laisser un patient gérer seul sa prise médicamenteuse ;

Nombreux sont les effets secondaires et beaucoup d'entre eux doivent être corrigés par d'autres médicaments appelés « correcteurs » et sur lesquels nous reviendrons plus loin.

L'infirmière si elle dépiste chacun de ces effets secondaires, en averti le médecin peut également dans certains cas les atténuer par des moyens relevant de son rôle propre :

L'HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE :

Elle doit faire l'objet d'un dépistage systématique par la prise de la tension artérielle allongé et debout.

Chaque fois qu'elle est mise en évidence, elle peut être sensiblement améliorée par quelques conseils :

•  Le lever doit être progressif et lent

•  Le patient s'assoyant d'abord au bord de son lit 1 ou 2 minutes avant de se lever

•  L'apport hydrique doit être suffisant pour éviter toute déshydratation qui majorerait le tableau, par contre attention au patient qui noie son traitement en ingurgitant de grandes quantités de liquides et qui risque une intoxication par l'eau ( hyponatrémie de dilution).

Si cela est nécessaire le médecin prescrira un analeptique cardiovasculaire

( ex : Hept-A-Myl®) ou un dérivé de l'ergot de seigle, ou un vasopresseur

( ex Néosynéphrine®)

LA SECHERESSE DE LA BOUCHE

C'est un effet secondaire très gênant qui peut avoir de graves

conséquences sur l'état buccodentaire du malade.

L'infirmière une fois le problème identifié pourra proposer :

•  Une bonne hydratation

•  L'utilisation de chewing gum sans sucre qui stimulera la sécrétion salivaire.

•  Elle favorisera et contrôlera l'hygiène bucco dentaire.

Le médecin pourra prescrire par exemple du sulfalem S25® pour relancer la sécrétion salivaire.

Il est également possible d'utiliser largement des substituts salivaires : Oralbalance® ; Artisial®.

LE SYNDROME EXTRAPYRAMIDAL

Si sa correction doit être effectuée par l'adjonction d'un antiparkinsonien de synthèse, son intensité peut être diminuée par la relaxation.

LA SURCHARGE PONDERALE

La prise de poids observée lors de la prise de neuroleptiques est en partie sous tendue par l'effet oréxigène de certains psychotropes.

L'infirmière pourra alors encourager le patient à surveiller son alimentation, lui proposer de suivre un régime, faire appel à une diététicienne. Elle devra l'accompagner dans cette démarche pénible pour un patient qui a toujours faim et qui doit « se restreindre. »

LA CONSTIPATION

Elle peut être améliorée par quelques règles hygiéno-diététiques :

•  Hydratation correcte

•  Activité physique

•  Régime riche en fibres

•  Présentation régulière et à heures fixe sur les toilettes.

La surveillance de la constitution d'un fécalome doit être systématique et rapportée au médecin pour éviter toute aggravation pouvant aller jusqu'à la sub-occlusion voir un véritable syndrome occlusif.

PHOTOSENSIBILITE

Accident très fréquent lors de la prise de neuroleptiques, il doit retenir toute l'attention dès les premiers rayons du soleil.

Tout d'abord, il faut conseiller d'éviter l'exposition solaire, veiller à ce que les sorties accompagnées se fassent à l'ombre.

Il est possible de conseiller et d'aider à l'application de crèmes protectrices (Ecran total).

Enfin s'il s'agit de quelqu'un très photosensible, médecin pourra prescrire un dérivé du ßcarotène (Phénoro®) ou de la vitamine PP à haute dose en plus de crèmes protectrices.

Les autres effets secondaires décrits plus haut entrent dans le cadre de la surveillance clinique nécessitant une prescription pour être corrigés ou améliorés.